Kuni tuleb Härra Õige... ehk pane munarakud tallele
Kuid naised pole naiivsed, nad teavad, et juba kolmekümnendate eluaastate teises pooles langeb nende viljakus oluliselt. Mida siis teha? Tuleb oma terved munarakud “tallele panna” ehk moodsat tehnoloogiat kasutades külmutada. Aga kas kõik on ikka niisama lihtne kui näib? Kaugeltki mitte!
Domineerima on hakanud sotsiaalsed tegurid
Munarakkude külmutamise soov on suurimate kogemustega Euroopa ja Ameerika arstide sõnul muutumas järjest populaarsemaks noorte ja täiesti tervete naiste seas. Tegu on naistega, kes soovivad lükata lapsesaamise edasi määramatusse tulevikku peamiselt kolmel põhjusel, mis erinevad enam kui kakskümmend aastat tagasi munarakkude külmutamise peamisest põhjusest — naise tervislikust seisundist tingitud ohust, et ta ei saa tulevikus vähi diagnoosi tõttu lapsi. Kuigi tänapäevani võetakse naistelt munarakke ja munasarja kude külmutamiseks valdavalt just enne kiiritus- ja keemiaravi, on olukord tuntavalt muutumas ning lisandunud on naiste sotsiaalsed ja isiklikud argumendid.
Noored naised ei taha alluda ühiskondlikule survele “saada lapsed õigel ajal”, st umbes kolmekümneselt. Nad panevad oma munarakud meelsasti tallele, sest ei soovi katkestada õpinguid või karjääri ning võtta vastutust perekonna ja lapse eest. 2007. aastal Tartu Ülikooli Naistekliiniku tehtud laiaulatusliku Eesti naiste terviseuuringu tulemustest selgub muu hulgas, et kõige suurem osa naisi (60,6%) ei soovinud last käsil olevate õpingute pärast, sellepärast et polnud kindlat elupaika (45,6%), polnud kindlat töökohta (45%) või seetõttu, et polnud lapsesaamiseks veel lihtsalt küps (44,7%).
Teise, pisut ehk hämmastava põhjusena toovad naised selle, et nad ei soovi lapsi oma praeguse partneriga. Järjest rohkem on aga ka neid, kel pole üldse püsisuhet ega partnerit, kellega kodu luua ja lapsed muretseda. Järjest rohkem on neidki naisi, kes julgevad tunnistada, et lapse peale mõtlevad “kindlasti kunagi tulevikus”, kuid praegu tahavad nad lihtsalt oma elu nautida. Tegelikult on ka nemad potentsiaalsed munarakupanga kliendid, kelle arv päev-päevalt aina suureneb.
Kui kahekümnesel või varastes kolmekümnendates naiste puhul on lapsesaamise edasilükkamine veel vaba ja üsna muretu valik ning kurikuulus “bioloogiline kell” ei tiksu veel nii ähvardavalt ja valjult, siis hoopis tõsisemaks mureks on kujunemas praeguste 30+ põlvkonna naiste jaoks see, et püsipartnerit või -suhet polegi. Järelikult, isegi kui last tahaks, pole meest, kellega seda muretseda. See tõsiasi pani näiteks vallalised hollandlannad riigilt välja nõudma seaduslikku õigust, et ka nemad saaksid sarnaselt vähidiagnoosiga naistega õiguse säilitada munarakke vastavates kliinikutes. Vallaliste veebilehel korraldatud küsitluses selgus, et neljandik naistest säilitaks kõhklematult ja kohe oma munarakud, kuni saabub õige aeg või Härra Õige, ning kui seda ei juhtu, valiksid nad oma külmutatud munarakule sobiva isa spermadoonorite hulgast. Surve avalikkusele ja lobitöö parlamendis oli nii edukas, et eelmise aasta juulis viidigi Hollandis sisse vastav seadusemuudatus.
See ei põhjustanud aga tormi ainuüksi Haagis (seal asub Hollandi parlament), vaid ka meditsiiniringkondades. Liiga vara, ütlesid arstid. Miks? Aga sellepärast, et munarakkude külmutamise tehnoloogia on sisuliselt alles katsetusjärgus ja kergekäeline munarakkude külmutamisele õhutamine ei pane naisi panustama niivõrd oma tervisesse ja loomulikul moel lapsi saama, vaid lootma meditsiini ja teaduse kõikvõimsusele. Nii luuakse liiga palju valesid ootusi, ütlevad arstid.
Eestis viljatusravi ja kehavälise viljastamisega tegeleva kliiniku Nova Vita poole ei ole siiani veel ükski terve patsient munarakkude külmutamise sooviga pöördunud. Küll on aga Nova Vita kliiniku naistearsti dr Peeter Karitsa sõnul nende juures “hoiul” selliste naiste munasarja koetükke, kellel on selleks olnud tervislikud põhjused. Neist kudedest saab Karitsa sõnul vajaduse korral vastava tehnoloogia abil eraldada munarakud ja neid kehaväliselt kasvatada, edasi kehaväliselt viljastada või külmutatud munasarjakude naise organismi tagasi viia lootusega, et see kude hakkab funktsioneerima.
Riskid jäävad alati
Eelmisel aastal sündis maailmas külmutatud embrüotest umbes 200 000 last, neist 500 sündis kehaväliselt ja külmutatud munarakust. Arstid jahutavad teadlikult munarakkude külmutamisele lootjate entusiasmi, sest munarakku on võrreldes seemnerakuga tunduvalt keerulisem külmutada ja hiljem üles sulatada. Samuti on kogu protseduur — eelnev hormoonravi, vajaliku arvu munarakkude võtmine, nende külmutamine, viljastumiskvaliteedi säilitanud munarakkude kehaväline viljastamine, rasedus ja selle lõpuni kandmine — väga aeganõudev ja kindlasti ka psühholoogiliselt ja füüsiliselt üsna kurnav ning võib võtta aega isegi aasta või paar. Kuigi igas etapis on küllaga riske, on seni üks keerukamaid olnud just munarakkude külmutamine ise, sest võrreldes seemnerakkudega on munarakk suhteliselt suur ja suur on ka selle veesisaldus. Külmutades tekivad sellest jääkristallid, mis paisudes munaraku purustavad ja kasutuskõlbmatuks muudavad. Nüüdseks on leiutatud vedela lämmastikuga kiirkülmutamise tehnoloogia, mis võimaldab munaraku külmutada –196 kraadini nii kiiresti, et kristalle ei jõua tekkida.
Munarakk on üliõrn
Esmalt hakati munarakke külmutama vähihaigete naiste ja tütarlaste viljakuse säilitamiseks pärast keemia- ja kiiritusravi. Kuid munasarjad võivad kahjustuda ka siis, kui vähki ravitakse keha mõnes muus paigas. Esimene laps, kes tuli ilmale külmutatud munarakkude kasutamisel kehavälisel viljastamisel (In Vitro Fertilization ehk IVF), sündis Austraalias 1988. aastal.
Külmutada saab nii küpseid kui ka ebaküpseid munarakke ja ka munasarja kude. Marie Claire’i andmetel ei tegele ükski Eesti neljast viljakuskliinikust ega ükski riiklik haigla munarakkude külmutamisega, küll tegeletakse viljakusravi ja meditsiinigeneetika kliinikus Nova Vita munasarja koe säilitamisega, mida võib naisele hiljem tagasi siirdada ja naine võib hiljem rasestuda. Mitmes riigis, nagu USA, Jaapan ja Itaalia, on aga hakatud munaraku külmutamise teenust pakkuma kommertsteenusena, mida saab kasutada iga soovija.
Munarakkude külmutamise katsetuste algjärgus (õigupoolest tänini) viljastati võetud munarakud (vähemalt 8–19) kohe kehaväliselt ja alles seejärel külmutati. Seda põhjusel, et embrüo säilib külmutatult paremini kui munarakk. Embrüo jääb laborisse ootama seni, kuni naise tervis on niivõrd taastunud, et ta on võimeline soovitud rasedust kandma. Kuid säärane viljastamine on mõeldav vaid juhul, kui naisel on olemas mees, kelle spermaga seda tehakse. Mis jääb aga üle üksikul naisel või noorel tütarlapsel? Vaid võimalus oma munarakud külmkambrisse Härra Õiget ootama saata või kasutada spermapanga abi.
Kuid mõlemad teenused — nii munarakkude aastateks säilitamine kui ka spermadoonori kasutamine — on väga kulukad. Hollandis maksab munarakkude säilitamine umbes samapalju kui kehaväline viljastamine (3000 eurot ehk 47 000 krooni), kuid säilitatavate munarakkude arvust sõltuvalt ning koos külmutamisele eelnenud protseduuride ja ravimitega tuleb sellele lisada veel umbes 12 000 eurot (190 000 krooni). Umbes samasse suurusjärku jäävad hinnad ka Belgia ja Ameerika viljakuskliinikutes. Ameerika Reproduktiivtervise Ühingu info järgi on aga iga ülessulatatud munaraku viljastamise ja sellest lapsesaamise võimalus kahjuks siiski veel üsna väike, täpsemalt 2–4 protsenti. Munaraku õrnus teeb selle külmutamise ja ülessulatamise raskeks ning isegi kümnest munarakust ei pruugi piisata, et saada soovitud last. Arvestades tõsiasja, et naisel saab suguküpseks igas kuus vaid üks munarakk, tähendab, et kümne munaraku jaoks tuleb sooritada vähemalt kümme selle võtmise protseduuri aastas. Kuid nagu öeldud, ei pruugi isegi kümnest munarakust piisata, et jõuda lõppeesmärgini — lapseni.
Pole kerge ega odav protseduur
Nagu juba eespool mainitud, on praegused munarakkude külmutajad hilistes kolmekümnendates naised, kes on aru saanud, et Härra Õige võibki jääda tulemata ja nad ise enam loomulikul teel lapsi saada ei pruugi. Arstid peavad parimaks munarakkude võtmise vanuseks kuni kolmekümnendate eluaastate algust, sest rakkude kvaliteet on veel hea ja naise üldine tervis samuti. Pärast kolmekümne viiendat eluaastat langeb New Yorgi Mount Sinai meditsiinikeskuse juhataja Alan Coppermani sõnul munarakkude kvaliteet tohutult ning siis reageerib naise organism järjest halvemini ka hormonaalsele stimulatsioonile. Noorema doonori munarakke kasutades on naised sünnitanud ka 50- ja 60-aastaselt, kuid neljakümnendate keskpaik on viimane aeg naise enda munarakkude kasutamiseks. Samuti ei tohi arstide sõnul unustada seda, et munasarjade stimuleerimisel kasutatavate ravimitega kaasnevad alati kõrvalnähud ja püsib ka võimalus, et ükski organismist võetud munarakk ei ela seda “jääaega” üle ning osutub kasutamiskõlbmatuks.
Eeldades, et lõpuks siiski saabub naise ellu Härra Õige, võib kord tallele pandud munarakke tõepoolest hädasti vaja minna, sest naise enda viljakus ja suutlikkus rasedus komplikatsioonideta lõpuni kanda kukub pärast neljakümnendaid kolinal. Seni pole üheski riigis (ka mitte Itaalias, Ameerikas ega Jaapanis) kehtestatud külmutamisele minevate munarakkude võtmisel vanuselist piirangut — ja on ka arusaadav, sest tegu on ju kommertsteenusega –, kuid debattidest on jäänud kõlama siiski maksimumpiir 45–50 eluaastat. Samas ei saa kergendunult hingata isegi siis, kui terved munarakud on tallele pandud, sest soovitud eesmärgini jõudmine — saada päris oma laps — ei ole ei emotsionaalselt ega füüsiliselt kerge. Seda enam, kui soovitava raseduse planeerimine on jäänud ilmselgelt vanusesse, kus naine ei pruugi enam ebasoovitavate kõrvalnähtudeta last lõpuni kanda. Elada aasta-paar olukorras “kas nüüd, või mitte iial” pole kerge ühelegi osapoolele ja kindlasti on see katsumus ka suhtele.
Arstid pooldavad loomulikku rasestumist
Kuigi Briti ajaleht Daily Mail viitab oma aastataguses loos naiste aina suurenevast soovist munarakke külmutada sellele, et naistel on villand ühiskonna survest muretseda lapsed kahekümnendates või varastes kolmekümnendates, räägivad tegelikud hoiakud ja statistika sootuks teist keelt. Tervise Arengu Instituudi andmetel on alates 1992. aastast (mil Eesti meditsiiniline sünniregister loodi) sünnitajate keskmine vanus tõusnud 25,5-lt 28,1-ni. Tõusnud (kuigi mitte märkimisväärselt) on ka 40+ vanuses sünnitanud naiste arv.
Belgia ja Hollandi arstid, kelle seisukohti kajastab Hollandi Marie Claire oma eelmise aasta novembrinumbris, on pahased, et arenenud ühiskondades on emaduse väärtustamine jäänud ilmselgelt tagaplaanile ja ühiskonnas domineerivad seisukohad, et olla korraga hea ja hoolitsev ema ja edukas oma erialal polegi võimalik ning on ilmselgelt vastutustundetu muretseda laps enne, kui pole n-ö vajalikku sotsiaalset staatust, majanduslikku turvalisust, jõutud karjääri teha jne. Nad on veendunud, et naised pole lükanud sünnitamist riskantsesse vanusesse vabatahtlikult, vaid see on nn eduühiskonna vildakil väärtushinnangutest tulenev surve ja peavad naiste tõeliseks valikuvabaduseks neid seisukohti eirata, mitte neile oma tervisega ja sageli lastest üldse ilma jäämisega riskides alluda.
Kai Haldre, naistearst:
Arenenud ühiskondades on trend, et esimene laps ei sünni enam varastes 20ndates, ammugi mitte teismeeas, suhteliselt paratamatu ning Eesti saab läänemaailma kogemust poliitika kujundamisel arvestada — sõltub ju laiemast (töö-, haridus- ja elukorraldusest) ja propageeritavatest väärtustest, kas laps sünnib bioloogilises mõttes parimas eas või tuleb lapsesaamist lõputult edasi lükata. Kui esimese lapse sünd on juba edasi lükatud, võib see ka ainsaks lapseks jääda.
Sotsiaalsetel näidustustel munarakkude külmutamine on ehe näide rumalast usust meditsiini kõikvõimsusesse, selle tegevuse propageerimine aga suuresti tulus äriidee. Haiguse tõttu viljastumisvõime kaotamise puhul peaks see võimalus aga naistele kättesaadav olema. Valdkonnaga vaid ajakirjanduse kaudu tuttavad inimesed kahjuks ei taju, et kehaväline viljastamine on seotud suurte hingeliste ja kehaliste üleelamistega, mis võivad kesta kuid, ebaõnnestumiste korral aastaid. Peale viljastumisvõime languse esineb naistel alates 30. või 35. eluaastast ka oluliselt sagedamini haigusi (sh suguorganite haigusi), mis muudavad kehavälise viljastamise vähetõhusaks või võimatuks. 2004.-2005. aastal korraldatud Eesti Naiste Tervise uuringu andmetel oldi kehavälise viljastamise teenusega rahulolematud kordades sagedamini kui näiteks siis, kui mindi saama nõu rasestumisvastase vahendi kohta või katkestati soovimatu rasedus. Vaevalt on siin peamiseks põhjuseks ebapädevad või -sõbralikud arstid-õed, pigem on tegu ebarealistlike ootustega ja emotsionaalselt ülimalt laetud olukorraga, millega patsiendid ei osanud arvestada.
Järglaste muretsemine on eksistentsiaalne teema, see puudutab sügavalt nii mehe kui ka naise identiteeti. Prioriteedid inimese elukaarel on muutuvad. Erialaringkondades on arutletud, et nii nagu peaks kooli kohustuslik tervisekasvatus käsitlema turvaseksi ja rasestumisvastaseid vahendeid, peaksid koolitunnid sisaldama ka diskussiooni, millal on parim aeg laste muretsemiseks, millal viljakus hakkab langema ning millised on elu põhiväärtused. Kehavälist viljastamist käsitlevad eetikaprintsiibid seavad esikohale võimaliku lapse tervise ja heaolu ning rõhutavad, et tuleb teha kõik viljatuse põhjuste ennetamiseks. Eestis pole lubatud üle 50-aastast naist kunstlikult viljastada. Eetiline pole algatada ravi jm protseduure, kui on juba ette teada, et väga suure tõenäosusega on see tulutu. Eetikaküsimus on ka see, kuhu suunata ühiskondlik ressurss — kas seada prioriteediks, et naised ei peaks valima laste, sissetuleku ja eneseteostuse vahel või on väärtused hoopis teised.
Mida kujutab endast munarakkude külmutamine?
• Selleks et saada naise organismist kätte terve ja täisväärtuslik viljastumisvõimeline munarakk, on vajalik eelnev kuudepikkune hormonaalne ravi. Täpselt samuti nagu kehavälise viljastamise tarbeks võetava munaraku puhul.
• Munarakud võetakse organismist munasarjade punkteerimise teel pika peene nõelaga läbi tupeseina. Tavaliselt saab korraga kätte 8–10 munarakku.
• Et tõsta külmutatud munarakkude viljastumise tõenäosust, on vaja võtta vähemalt paarkümmend munarakku. Mida vanem on naine, seda rohkem munarakke tuleb võtta, et nende seast saaks valida kõige viljastumisvõimelisemad. Mida vanemad on munarakud, seda väiksem on võimalus nende edukaks säilitamiseks ja hilisemaks kehaväliseks viljastamiseks.
• Munarakud külmutatakse vedellämmastikus kiirelt –196 °C juures ja säilitatakse laboris.
• Kui naine soovib rasestuda, võetakse munarakud konteinerist, sulatatakse ja viljastamine toimub kehaväliselt.
• Kuna munarakkude külmutamine on alles katsetamisjärgus, ei anna see 100-protsendilist garantiid raseduseks. Tänapäeval õnnestub sellisel moel viljastada ja lõpuni kantud raseduseni viia kuni 10 protsenti kõigist protseduuridest.
Huvitavaid fakte
• Maailma esimene kehaväline viljastamine viidi läbi 1978. aastal Suurbritannias.
• Maailmas sünnib külmutatud embrüotest igal aastal umbes 200 000 last (protseduure tehakse tunduvalt enam), mis on ligi 17 protsenti kõikidest embrüote siirdamistest.
• Külmutatud munarakkudest sündinud lapsi sünnib nelisada korda vähem — umbes 500.
• Esimene laps, kes tuli ilmale külmutatud munarakkude kasutamisel IVF protseduuril, sündis Austraalias 1988. aastal.
• Külmutada saab nii küpseid kui ka ebaküpseid munarakke ja munasarja kude. See protseduur võimaldab asendada embrüote külmutamist, säilitada munarakke naise tervisest tulenevatel põhjustel (levinuim põhjus on vähidiagnoos) või juhul, kui naine mingil põhjusel soovib sünnitada tulevikus.
• Eestis sündis esimene IVF-beebi 1995. aastal. Kõigist Eestis sündinud lastest on IVF-lapsi alla 2%. Kõigist Euroopas sündinud lastest on nn katseklaasilapsed 1–3%.
• Eestis teostavad IVF protseduure Ida-Tallinna Keskhaigla naistekliinik, AS Nova Vita, Tartu Ülikooli Kliinikumi naistekliinik ja Elite erakliinik. Ükski Eesti kliinik praegu munarakke ei külmuta ega säilita. Küll aga säilitatakse munasarja kude.
