Akne täisealistel naistel

 (14)
Akne täiskasvanul

Akne täiskasvanud naistel on hormoonsõltuv, mis saab alguse või oluliselt halveneb täiskasvanueas. Sellest ei kasvata lihtsalt välja, nagu mõnikord arvatakse. Umbes 50% aknega naistel kaasub hormoonide tasakaalu häire, kuigi tavaliselt kergekujuline. Huvitav laiapõhjaline uuring (JAAD 2001;45:957-60) näitas, et peaaegu pooled naised (sagedamini 33 a.ja vanemad) kogevad akne ägenemist enne menstruatsiooni, kui hormoon progesterooni tase on tõusnud.

. Progesteroon põhjustab vedeliku peetust ja kudede turset (ilmselt on tuttav menstruatsioonieelne “tursumine”), mille tulemusena poorid surutakse kinni. See omakorda soodustab rasu kuhjumist folliiklite juhades ja vistrike teket. Androgeenid stimuleerivad rasunäärmetes rasu tootmist. See võib intensiivistuda, kui androgeene esineb suuremal hulgal, nahk on nende suhtes geneetiliselt ülitundlik või on östrogeenide tase liiga madal. Ka stress võib mõjustada androgeenide sünteesi.

Enamustel aknega naistel on androgeenide tase veres siiski normaalne ja seda rutiinselt ei testita. Tavaliselt on tõusnud naha tundlikkus neile hormoonidele. Kui lisaks aknele esinevad veel liigne karvakasv (hirsutism), meestüüpi juustekadu ja/või hõrenemine (androgeenne alopeetsia), menstruatsioonihäired, rasvumine, viljatus või suhkruhaigus, võib olla suurenenud ka androgeenide tootmine. Sellisel juhul on vajalikud põhjalikumad uuringud neerupealiste, munasarjade või hüpofüüsi häirete osas.

Kõrgenenud androgeenide taset põhjustavad seisundid

  • Munasarjade haigus
    - polütsüstiliste munasarjade sündroom: selle tulemuseks on hirsutism, viljatus ja/või ebaregulaarne menstruatsioon
    - hea –või pahaloomulised munasarja kasvajad
  • Neerupealiste haigus
    - neerupealiste ensüümi 21-hüdroksülaasi osaline defitsiit
    - hea –või pahaloomulised neerupealiste kasvajad
  • Hüpofüüsi haigus
    - Cushingi sündroom liigsest adrenokortikotroopsete hormoonide hulgast
    - akromegaalia (gigantism) liigsest kasvuhormooni tootmisest
    - kasvaja, mis toodab prolaktiini, mis omakorda põhjustab rinnapiima teket (galaktorröa)
  • Rasvumus — rohkem androgeene toodetakse keharasvas

    Akne täiskasvanute naistel avaldub sagedamini alumisel näopoolel, lõual ja lõualuu piiril, kus võivad esineda nii põletikulised kolded kui komedoonid. Kaasuda võib liigne rasuvoolus (seborröa).

    Akne ravi täisealistel naistel

    Esialgne ravi on kergema akne korral sarnane teiste akne vormide ravile: paiksed ja suukaudsed antibiootikumid, paikselt benzoüülperoksiid, retinoidid või atselaiinhape. Sageli siiski ei allu haigus standardsetele raviskeemidele. Efektiivseks on osutunud aga hormonaalne ravi, mis pärsib androgeenide sünteesi, vähendab rasu tootmist ja komedoonide moodustumist. Hormonaalse akne peamisteks ravimiteks on suukaudsed rasedusvastased pillid (SRP) ja antiandrogeenid, mida võib kombineerida teiste paiksete ja suukaudsete vahenditega.

    Enne ravi alustamist määratakse tavaliselt standardselt 2 hormooni — testosteroon ja DHEAS (dehüdroepiandrosteroonsulfaat). Oluline on, et patsient lõpetaks vähemalt 1 kuu enne teste SRP-de võtmise, kuna viimased võivad androgeenide taset maha suruda.

    Hormonaalne ravi on oluline komponent akne ravis naistel, kellel võib, aga ei pruugi esineda kõrgenenud androgeenide tase veres. Nagu iga raviga, kaasuvad ka siin teatud riskid. Olulised on regulaarsed rindade ja vaagna uuringud, eriti üle 40 aastastel ja suitsetavatel naistel, kuna on väheselt suurenenud risk teatud tüüpi vähkide tekkeks. Vajalik on dermatoloogi ja günekoloogi koostöö.

    Akne ja suukaudsed rasedusvastased pillid (SRP)

    SRP-d sisaldavad erineval hulgal östrogeeni (etinüülöstradiooli) ja sünteetilise progesterooni derivaati — progestogeeni. Progestogeene on erinevaid vorme (desogestreel, norgestimaat, noretindroon, noretindroonatsetaat, levonorgestreel, norgestreel jt.) ning nad sünteesitakse kas testosteroonist või progesteroonist.

    Kõik SRP-d aitavad mõningal määral parandada androgeenidest mõjustatud nahaseisundeid, nagu akne, androgeenne alopeetsia, hirsutism. Siiski, esmavaliku vahendiks on antiandrogeen tsüproteroonatsetaati sisaldav Diane-35, mis on Eestis tunnustatud kui hormonaalse akne ravim. Muudest SRP-dest eelistatakse eeskätt 3.põlvkonna pille, mis sisaldavad desogestreeli (Marvelon, Regulon, Mercilon, Novynette).

    SRP-d avaldavad antiandrogeenset toimet järgnevate mehhanismide kaudu:

    Loe veel

  • blokeerivad androgeenide jõudmist retseptoriteni
  • alandavad veres ringlevate androgeenide taset
  • takistavad androgeenide sünteesi

    Milline SRP valida?

    Nagu eespool mainitud, on eelistatuim ja spetsiifiliseim SRP akne korral Diane-35 (vt.hiljem). Milline muudest SRP-dest on siiski “parem kui teine” akne ja teiste androgeensõltuvate seisundite puhul? Mille järgi teha valik? Selle selgitamiseks on vajalik lähemalt vaadelda SRP-des östrogeeni hulka ja progestogeeni tüüpi. Enamus naistel ei ole akne ägenemised siiski põhjustatud “valest SRP valikust” ja igaüks ei pruugi loobuda oma lemmikpillist.

    SRP-de östrogeeni komponent

    Kõikides SRP-des on östrogeeniks etinüülöstradiool (EE). Erinev on vaid EE hulk, mis võib varieeruda 20 mcgm/p kuni 50 mcgm/p. Faasilistes SRP-des muutub EE tase kogu tsükli vältel.

    Östrogeeni hulga tõstmine suurendab suguhormoone siduva valgu (SHBG)taset, mis vähendab vaba testosterooni (peamine androgeen) kättesaadavust nahas. Seega, mida kõrgem on EE tase SRP-s (tüüpiliselt 30-35 mcmg), seda rohkem on temast kasu androgeensõltuvate seisundite ravis. Samas madalamad doosid põhjustavad vähem kõrvaltoimeid, nagu kaalutõus, rindade hellus, iiveldus.

    SRP-de progestogeeni komponent

    Progestogeen on sünteetilise progesterooni derivaat. Seda kasutatakse SRP-des, kuna looduslikku progesterooni on raske toota. Progestogeeni tüübist oleneb samuti SRP väärtus akne ja teiste eelnimetatud probleemide ravis. Mõned progestogeenid on vähem androgeensete omadustega kui teised.

    Järgnevalt on välja toodud androgeensuse tasemed erinevatel progestogeenidel (tugevamast aknet tekitavast potentsiaalist nõrgemani):

    Levonorgestreel > Noretindoon > Gestodeen > Desogestreel > Tsüproteroon atsetaat

    SRP-de kasutamine, kõrvaltoimed ja vastunäidustused on sarnased Diane-35 omadele (vt.hiljem).

    Tsüproteroonatsetaat/etinüülöstradiool (Diane 35)

    Diane-35 on SRP, mis sisaldab 35 mcg etinüülöstradiooli ja 2 mg tsüproteroonatsetaati. Viimane on peamiseks toimeaineks, mis pärsib androgeenide tootmist, kuid ka olemasolevate hormoonide toimet. Diane-35 on eriti sobilik põletikulise ja väljendunud täisealiste naiste akne korral, mis ägeneb enne menstruatsiooni, kuid samuti kaasuva rasuvoolusega (seborröaga) akne puhul.

    Diane-35 positiivsed mõjud aknele

  • - rasu tootmine väheneb 30%
    - akne paraneb tavaliselt 40-50% kolmandaks menstruaaltsükliks ja 80-90% üheksandaks tsükliks
    - väheneb komedoonide moodustumine
    - naha seisund paraneb harilikult ka peale aastast ravimi võtmist
    - ravi efektiivsust tõstab samaaegne paikne ja vajadusel süsteemne ravi

    Kasutamine

    Pille võetakse menstruaaltsükli 1.-21. päeval (1 tbl/p). Seejärel järgneb 7-päevane paus. Tabletivabal perioodil võib oodata veritsust. Katseaeg ravimi mõju hindamiseks peaks olema vähemalt 3 kuud. Ravimit soovitatakse kasutada vähemalt 3-4 tsükli jooksul peale sümptomite lahenemist. Juhul, kui probleemid peaksid uuesti tekima nädalaid või kuid peale tablettide ärajätmist, võib ravi jätkata. Kahjuks kipub naha seisund sageli halvenema mõned kuud peale ravimi kasutamise lõpetamist.

    Vastunäidustused

    Diane-35 on vastunäidustatud või ei pruugi sobida järgnevatel juhtudel:

  • kõrge vererõhk või südamehaigus
  • anamneesis insult
  • anamneesis trombemboolia
  • veresoonte kahjustusega suhkruhaigus
  • suitsetamine üle 35 aastastel naistel
  • anamneesis rinna või emaka vähk
  • raske maksahaigus või ikterus (naha kollasus)
  • suur ülekaal
  • hiljutine operatsioon või trauma või patsient on liikumatu
  • eesolev pikk lennureis (4 tundi või rohkem)
  • seletamata põhjusega veritsus tupest
  • rinnaga toitmise ajal
  • alla 50 aastane pereliige, kellel on esinenud tromb või kellel on kõrge vererõhk

    SRP-de kasutamine tuleb lõpetada, kui tekivad eelnimetatud seisundid või raske migreen, epileptiliste krampide arvu suurenemine või rasedus.

    Kõrvaltoimed

    Patsiente tuleb jälgida võimalike kõrvaltoimete, nagu iiveldus, peavalu, rindade hellus (mõnikord ka valu või eritis rinnast), isu suurenemine ja kaalutõus (harv), tsükliväline veritsus (10%), meeleolu muutused, melasma (näo pigmentatsioon), juuste hõrenemine (sagedamini peale ravimi lõpetamist), nahareaktsioonid, vedeliku peetus (tursed) jt. osas. Need sümptomid tekivad siiski sagedamini esmakasutajatel ja tavaliselt lahenevad mõnede kuude jooksul.

    SRP-d võivad suurendada trombemboolia riski, eriti päriliku fooniga (trombofiilia) isikutel või suitsetajatel. SRP-d võivad mõnikord ägestada migreeni ja suurendada teatud ebaharilike rinnavähi vormide riski. SRP-de efektiivsust võivad mõjutada mõned ravimid (barbituraadid, fenütoiin, rifampitsiin, mõned antibiootikumid).

    Antiandrogeenid akne ravis

  • Antiandrogeene kasutatakse nii akne kui ka muude androgeensõltuvate seisundite (hirsutism, seborröa, androgeenne alopeetsia) korral tavaliselt juhul, kui SRP-de toime jääb ebaadekvaatseks. Fertiilses eas on vajalik samaaegne ravi SRP-dega, vähendamaks menstruatsioonihäireid ja muid kõrvaltoimeid, kuid ka raseduse vältimise eesmärgil. Antiandrogeenid võivad teatavasti rasestumisel põhjustada meessoost loote feminiseerumist. Kombineeritud ravi ei ole vajalik menopausis.

    Spironolaktoon

    Spironolaktoon on antiandrogeen, mis vähendab androgeenide sünteesi munasarjades ja neerupealistes. Ravimit annustatakse tavaliselt 50-200 mg/p (doosi tõstetakse aeglaselt). Nahaseisundi paranemine võib aega võtta 6 kuud või rohkem.

    Kõrvaltoimeteks võivad olla iiveldus, kõhulahtisus, unisus, peavalu, menstruaaltsükli häired (ka menstruatsiooni ärajäämine), rindade hellus, kaalu tõus. Üldiselt on spironolaktoon siiski hästi talutav.

    Tsüproteroonatsetaat

    Tsüproteroonatsetaat on tugev antiandrogeen, mida kasutatakse androgeensete seisundite, peamiselt akne ja hirsutismi ravis. Kombinatsioonis etinüülestradiooliga moodustab ta efektiivse SRP Diane-35. Kõrgemas doosis (50 mg) leidub teda Androcur`is.

    Tavaline annustamine on 25-200 mg/p, sagedamini tsükli 1.-10.päeval. Menopausis naised või naised, kellel on eemaldatud emakas, võivad ravimit tarvitada iga päev. Soovitav on jätta 7-päevane paus igas kuus. Mõnikord võivad tekida kõrvaltoimed, nagu maksahäired, väsimus ja depression, kaalu tõus.